Keskittäminen ei välttämättä paranna synnytysten turvallisuutta

31.10.2014 - Lukuaika 4 minuuttia
- Suomalainen yhteiskunta
Mika Gissler - Tutkimusprofessori, THL Terveyden ja hyvinvoinnin laitos - Professori, NHV Pohjoismainen kansanterveyden korkeakoulu

Kätilöliitto järjesti 10.10.2014 matkasynnytyspäivän, jolloin ympäri maata perustettiin pop up -synnytyspaikkoja, joissa matkasynnytyksiä voitaisiin tulevaisuudessa hoitaa. Samalla uudistuvan päivystysasetuksen kumoamiseen tähtäävä kansalaisaloite sai yhteensä yli 65 000 allekirjoitusta ja menee siten eduskunnan käsittelyyn. Tempauksen taustalla on huoli synnytysten keskittämisen kielteisistä seurauksista: kun matka lähimpään sairaalaan pitenee, kasvaa samalla myös sairaalan ulkopuolisen synnytyksen riski. 

Synnytyssairaaloita oli 62 vuonna 1975. Niiden määrä puolittui vuoteen 2010 mennessä ja kolme synnytysosastoa on lopetettu sen jälkeen. Nyt lopetusuhan alla ovat kaikki yksiköt, joissa synnytyksiä on selvästi alle tuhat vuodessa. Näitä on Porvoossa, Mikkelissä, Salossa, Kajaanissa, Kemissä ja Savonlinnassa. Pienin synnytyssairaala on Maarianhaminassa, mutta sitä lopetusuhka ei koske, sillä Ahvenanmaan maakunta vastaa omista sosiaali- ja terveyspalveluistaan.

Muutoksen taustalla on sosiaali- ja terveysministeriön päivystysasetus, jonka tarkoituksena on turvata hoidon korkea laatu myös poikkeustilanteissa. Sen piti astua voimaan synnytysten osalta vuonna 2017, mutta voimaantuloa aikaistettiin kesäkuuhun 2015 osana hallituksen julkistalouden säästöihin tähtäävää rakennepoliittista ohjelmaa.

Synnytyssairaaloilta vaaditaan uudistuksessa ympärivuorokautinen päivystysvalmius, joka koskee niin synnytyslääkäriä, lastenlääkäriä kuin nukutuslääkäriä. Hätätilanteessa keisarileikkauksen on alettava varttitunnissa. Nykyisin joissakin sairaaloissa on kotipäivystys ja 30 minuutin varoaika.

Päivystys on kallista, joten kustannukset synnytystä kohti kasvavat nopeasti synnytysmäärien pienentyessä. Tuhannen synnytyksen tahti tarkoittaa kahdesta kolmeen synnytystä päivässä. Pienten sairaaloiden voi myös olla vaikea rekrytoida päivystäviä lääkäreitä, mikä lisää kustannuksia.

Päivystysasetuksessa synnytystoiminnan minimiksi on määritelty vähintään noin tuhat synnytystä vuodessa. Synnytyssairaaloille määritelty kokovaatimus ei perustu tutkimusnäyttöön erisuuruisten yksiköiden turvallisuudesta. Pienimmillä sairaaloilla voi olla ongelmatapauksia hieman enemmän kuin keskisuurilla yksiköillä vähäisemmän rutiinin vuoksi. Eniten ongelmia, kuten synnyttäjän tai lapsen odottamattomia komplikaatioita, on kuitenkin suurilla sairaaloilla, sillä riskisynnytykset keskitetään keskus- ja yliopistosairaaloihin. Vuosien 2010–2013 syntymärekisterin tilastojen perusteella pienillä sairaaloilla on kuitenkin vähemmän alatiesynnytyksen 3. ja 4. asteen repeämiä ja verensiirtoja vaativia vuotoja kuin muilla sairaaloilla, joten näiltä osin synnytystoiminnan laadussa ei löydy moitittavaa.

Kuolleena syntyneitä ja ensimmäisen elinviikon aikana kuolleita lapsia oli alle tuhannen synnytyksen sairaaloissa 4,3 tuhatta vastasyntynyttä kohden alatiesynnytyksissä ja 5,7 tuhatta kohden keisarileikkauksissa. Nämä osuudet olivat hiukan matalampia keskisuurissa sairaaloissa: 4,0/1000 ja 5,5/1000. Mikäli kaikki synnytykset keskitettäisiin näihin sairaaloihin, säästettäisiin teoreettisesti korkeintaan kahden vastasyntyneen kuolema vuodessa. Päivystysasetuksessa korostetuissa hätäkeisarileikkauksissa kuolleisuusluvut ovat uusimpien lukujen mukaan pienemmät alle tuhannen synnytyksen sairaaloissa (14/1000) kuin keskisuurissa (21/1000) tai suurissa sairaaloissa (18/1000).

Matkasynnytyksissä alueelliset erot pieniä

Synnytystoiminnan turvallisuutta voidaan tarkastella myös aluepohjaisesti. Koko maan 1980-luvun aineistolla ja 2000-luvun Uudenmaan aineistolla on osoitettu, että riskisynnyttäjien lähetekäytännön toimiessa pienen synnytyssairaalan alueella asuminen ei ole synnyttäjälle sen turvattomampaa kuin muuallakaan.

Synnytyksen turvallisuuteen liittyy myös synnytyspaikka. Muut kuin suunnitellut sairaalan ulkopuoliset synnytykset ovat lisääntyneet jo parin vuosikymmenen ajan. Näihin lasketaan matkasynnytykset ja muut suunnittelemattomat sairaalan ulkopuoliset synnytykset. Jälkimmäisissä ei ole ehditty lähteä edes sairaalaan tai odotetaan edelleen terveydenhuollon henkilökuntaa tai ambulanssia lapsen syntyessä.

1990-luvulla matkasynnytyksiä ja suunnittelemattomia sairaalan ulkopuolisia synnytyksiä oli noin 60 vuodessa. Vuonna 2006 määrä nousi ensimmäisen kerran yli sadan. Vuonna 2013 syntyi 71 lasta matkalla ja 84 suunnittelemattomasti muualla sairaalan ulkopuolella, 21 prosenttia edellisvuotta enemmän. Näiden tapausten osuus oli 0,26 prosenttia kaikista synnytyksistä. Alueelliset erot ovat pienet.

Lapselle turvallisin paikka syntyä on sairaala. Matkasynnytyksissä kuoli vuosina 2000–2013 viisi elävänä syntynyttä lasta, joista kaksi oli täysiaikaista eli yli 37. raskausviikolla. Muissa sairaalan ulkopuolisissa synnytyksissä lapsia on menehtynyt enemmän: 23, joista 11 täysiaikaista. Suomessa ei ole perinataalikuolemien auditointijärjestelmää, jossa selvitetään kuolemansyyt ja arvioidaan, olisiko terveydenhuollon toiminnalla kuolema voitu välttää. Näin ollen emme tiedä, onko kuolemien taustalla muita tekijöitä kuin syntyminen sairaalan ulkopuolella.

Keskittämisen haasteet sairaalan ulkopuolisissa synnytyksissä

Nykyjärjestelmässä päätöksen synnytysten lopettamisesta tekee sairaanhoitopiiri. Pienten synnytyssairaaloiden osalta voidaan tehdä päätös määräysten mukaisen päivystysten aloittamisesta, jos sosiaali- ja terveysministeriö antaa siihen poikkeusluvan. Päivystysasetuksen mukaan synnytysten jatkaminen on mahdollista, mikäli saavutettavuus tai potilasturvallisuus sitä edellyttää. Tällöin kaavaillut säästöt jäävät toteutumatta.

Vaihtoehto on keskittämisen jatkuminen, jolloin pienet synnytyssairaalat katoavat kartalta. Synnytysten lopettamisella on myös kerrannaisvaikutuksia, sillä samalla saatetaan sulkea naisten- ja lastentautien osastot sekä lopettaa muu leikkaustoiminta. Turvallisuuden osalta muutokset ovat todennäköisesti pieniä. Syntyviä säästöjä voi vähentää sairaalan ulkopuolisten synnytysten lisääntyminen.

Sairaalan ulkopuolisten synnytysten vähentämiseksi on pohdittava keinoja. Normaalisti sujuvissa raskauksissa synnyttäjät kutsutaan sairaalaan odottamaan synnytystä. Tampereella tai Rovaniemellä voi myös valita potilashotellin. Norjan kaltaisia pieniä kätilövetoisia ”synnytystupia” on myös ehdotettu hoitamaan matalan riskin synnytyksiä. Kotisynnytysten yleistyminen ei ole todennäköistä, sillä synnyttäjä maksaa itse siitä aiheutuvat kustannukset, jotka ovat esimerkiksi Helsingissä 2450–2600 euroa.

 
 

Mika Gissler

Tutkimusprofessori, THL Terveyden ja hyvinvoinnin laitos - Professori, NHV Pohjoismainen kansanterveyden korkeakoulu
 

Kommentit

Uutistamo

Kirjaudu tai luo tunnus Uutistamoon
Twitter- tai Facebook-tunnuksillasi

Facebook Twitter

Uutistamo ei lähetä viestejä Facebookiin tai Twitteriin puolestasi.